BAB I
PENDAHULUAN
A.
LATAR BELAKANG
Manusia sebagai organisme multiseluler dikelilingi
oleh lingkungan luar (milieu exterior) dan sel-selnya pun hidup dalam milieu
interior yang berupa darah dan cairan tubuh lainnya. Cairan dalam tubuh,
termasuk darah, meliputi lebih kurang 60% dari total berat badan laki-laki
dewasa. Dalam cairan tubuh terlarut zat-zat makanan dan ion-ion yang diperlukan
oleh sel untuk hidup, berkembang dan menjalankan tugasnya.
Untuk dapat menjalankan fungsinya dengan baik sangat
dipengaruhi oleh lingkungan di sekitarnya. Semua pengaturan fisiologis untuk
mempertahankan keadaan normal disebut homeostasis. Homeostasis ini bergantung
pada kemampuan tubuh mempertahankan keseimbangan antara subtansi-subtansi yang
ada di milieu interior.
Pengaturan keseimbangan cairan perlu memperhatikan
dua parameter penting, yaitu: volume cairan ekstrasel dan osmolaritas cairan
ektrasel. Ginjal mengontrol volume cairan ekstrasel dengan mempertahankan
keseimbangan garam dan mengontrol osmolaritas cairan ekstrasel dengan
mempertahankan keseimbangan cairan. Ginjal mempertahankan keseimbangan ini
dengan mengatur keluaran garam dan urine sesuai kebutuhan untuk mengkompensasi
asupan dan kehilangan abnormal dari air dan garam tersebut.
Ginjal juga turut berperan dalam mempertahankan
keseimbangan asam-basa dengan mengatur keluaran ion hidrogen dan ion karbonat
dalam urine sesuai kebutuhan. Selain ginjal, yang turut berperan dalam
keseimbangan asam-basa adalah paru-paru dengan mengekskresikan ion hidrogen dan
CO2, dan sistem dapar (buffer) kimi dalam cairan tubuh.
B.
TUJUAN
Adapun tujuan dari pembuatan makalah ini untuk
membahas asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan cairan dan elektrolit.
C.
METODE
PENULISAN
Metode penulisan yang digunakan dalam penyusunan
makalah ini adalah :
Studi Kepustakaan
Studi kepustakaan dilakukan dengan mengambil
beberapa literatur yang berhubungan dengan gangguan cairan dan elektrolit
D.
SISTEMATIKA
PENULISAN
Sistematika penulisan makalah diawali dengan kata
pengantar, daftar isi, kemudian dilanjutkan dengan Bab I Pendahuluan yang
berisi tentang latar belakang, tujuan penulisan, metode penulisan dan
sistematika penulisan. Bab II Tinjauan
teoritis yang terdiri dari konsep dasar diikuti definisi, anatomi fisiologi,
etiologi, patofisiologi, tanda dan gejala, test diagnostik, pengolahan medik,
komplikasi dan konsep asuhan keperawatan yang meliputi pengkajian, perencanaan.
Bab III berisikan pengamatan kasus yang terdiri dari pengkajian, perencanaan,
implementasi dan evaluasi. Bab IV berisi kesimpulan yang diakhiri dengan daftar
Pustaka.
BAB
II
TINJAUAN
TEORI
A.PROPORSI
CAIRAN TUBUH
·
BBL : 80 % bb
·
Anak : 70 % bb
·
Dewasa : 60 % bb
·
Usila : 40 –45 % bb
B. ANATOMI DAN
FISIOLOGI
Organ yang berperan dalam pengaturan keseimbangan
cairan meliputi:
• Ginjal
Fungsi-fungsi utama ginjal dalam mempertahankan
keseimbangan cairan:
- Pengaturan
volume dan osmolalitas CES melalui retensi dan eksresi selektif cairan tubuh.
- Pengaturan
kadar elektrolit dalam CES dengan retensi selektif substansi yang dibutuhkan .
- Pengaturan
pH CES melalui retensi ion-ion hidrogen.
- Ekskresi
sampah metabolik dan substansi toksik.
Oleh karena itu gagal ginjal jelas mempengaruhi
keseimbangan cairan, karena ginjal tidak dapat berfungsi.
• Jantung
dan pembuluh darah
Kerja pompa jantung mensirkulasi darah melalui
ginjal di bawah tekanan yang sesuai untuk menghasilkan urine. Kegagalan pompa
jantung ini mengganggu perfusi ginjal dan karena itu mengganggu pengaturan air
dan elektrolit.
• Paru-paru
Melalui ekhalasi paru-paru mengeluarkan air sebanyak
+300L setiap hari pada orang dewasa. Pada kondisi yang abnormal seperti
hiperpnea atau batuk yang terus-menerus akan memperbanyak kehilangan air;
ventilasi mekanik dengan air yang berlebihan menurunkan kehilangan air ini.
• Kelenjar
pituitari
Hipotalamus menghasilkan suatu substansi yaitu ADH
yang disebut juga hormon penyimpan air, karena fungsinya mempertahankan tekanan
osmotik sel dengan mengendalikan retensi atau ekskresi air oleh ginjal dan
dengan mengatur volume darah.
• Kelenjar
adrenal
Aldosteron yang dihasilkan/disekresi oleh korteks
adrenal (zona glomerolus). Peningkatan aldosteron ini mengakibatkan retensi
natrium sehingga air juga ditahan, kehilangan kalor. Sedangkan apabila
aldosteron kurang maka air akan banyak keluar karena natrium hilang. Kortisol
juga menyebabkan retensi natrium.
• Kelenjar
paratiroid
Mengatur keseimbangan kalsium dan fosfat melalui
hormon paratiroid (PTH). Sehingga dengan PTH dapat mereabsorbsi tulang,
absorbsi kalsium dari usus dan reabsorbsi kalsium dari ginjal.
C. FAKTOR FAKTOR
YANG MEMPENGARUHI KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
1. Usia
Dengan bertambahnya usia, semua organ yang mengatur
keseimbangan akan menurun fungsinya, hasilnya fungsi untuk mengatur
keseimbangan juga menurun. Misalnya: gagal ginjal, gagal jantung, dll.
2. Temperatur
Lingkungan
Lingkungan yang panas bisa menyebabkan kita
berkeringat banyak sehingga cairan banyak keluar
3. Diet
Diet tinggi natrium akan berfungsi meretensi urine,
demikian juga sebaliknya.
4. Obat-Obatan
Seperti steroid, diuretik.
5. Stress
Mempengaruhi metabolisme sel, meningkatkan gula
darah, meningkatkan osmotik dan ADH akan meningkatkan sehingga urine menurun
6. Sakit
Seperti bahan bakar, dalam keadaan sakit jelas
mengeluarkan air yang banyak, seperti gagal ginjal.
D. KOMPOSISI
CAIRAN
1.Air : Fungsi pelarut, reaksi kimia, metabolisme.
Regulator : ADH, aldosteron
2.Elektrolit :
Natrium : Lebih banyak di extrasell, fungsi untuk
mempertahankan isotonisitas cairan extrasell.
Natrium dan kalium : memberikan lingkungan kimia listrik yang
penting untuk kontraksi otot dan transmisi impuls saraf. Regulator : aldosteron
Chlorida (cl) :
Berperan sebagai electron netral diluar intracell
>> pada cairan lambung dan keringat
Fungsi mengatur keseimbangan asam basa
Regulator : faktor yang mempengaruhi konsentrasi
plasma
Kalium dan Phospor (ca & p ) :
Kalium : >> pada tulang Untuk pembekuan darah, metabolisme tulang,
kontraksi otot dan transmisi impuls saraf & Menentukan permeabilitas
membran sel
Phospor :
Phospor : berperan dalam pembekuan tulang, komponen ATP,
sebagai buffer dalam mempertahankan keseimbangan asam basa intrasell.
3.Non elektrolit
·
Glikosa dan fruktosa
·
Ureum kreatinin
·
Protein
E. GANGGUA
KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
1. DEHIDRASI
·
Defisit volume ECF
adalah berkurangnya cairan isotonik plasma (serta hilangnya ion Na dan air yang
relatif seimbang) → disebut dehidrasi
·
Penurunan 2% :
dehidrasi ringan
·
Penurunan 5% :
dehidrasi sedang
·
Penurunan 8% :
dehidrasi berat
CAUSA DEHIDRASI
Ekstrarenal:
·
Gastrointestinal:
muntah, diare, ileostomi, fistula biliaris, perdarahan
·
Kulit: diaforesis, luka
bakar
·
Ruang ketiga: obstruksi
usus, peritonitis, ascites, pankreatitis, efusi pleura, hipoalbuminuria,
fraktur paha
·
Renal:
·
Penyakit ginjal:
nefritis, GGA, diuretik, DM, defisiensi aldosteron, penyakit Addison
GAMBARAN KLINIS DEHIDRASI
·
Lesu, lemah dan lelah
·
Anoreksia, haus,
hipotensi
·
Mukosa mulut kering,
lidah kering, turgor menurun
·
Oligouria
·
Takikardi, pusing,
sinkop
·
Kesadaran menurun
2. KELEBIHAN VOLUME ECF
KELEBIHAN VOLUME ECF
·
Edema: penumpukan
cairan interstisial yang berlebihan
·
Edema disebabkan oleh 4
mekanisme:
·
Peningkatan tekanan
hidrostatis kapiler (gagal gantung kongestif)
·
COP (colloid osmotic
presure) yang menurun (hipoalbumin pd sirosis)
·
Peningkatan
permiabilitas kapiler pada peradangan
·
Obstruksi aliran limfe
(post mastektomi)
GAMBARAN KLINIS OVERLOAD CAIRAN ECF
·
Destensi vena jugularis
·
Peningkatan tekanan v
sentral (>11 cm H2O)
·
Peningkatan tekanan
darah
·
Denyut nadi penuh, kuat
·
Melambatnya waktu
pengosongan vena tangan (> 3-5 detik)
·
Edeme perifer dan
periorbita
·
Asites, efusi pleura
PERUBAHAN LABORATORIUM
·
Penurunan hematokrit
·
Protein serum rendah
·
Ion Na serum normal,
ion Na urine rendah (<10 mEq/24jam) Penambahan 2% = kelebihan ringan
Penambahan 5% = kelebihan sedang Penambahan 8% = kelebihan berat
3. KETIDAK SEIMBANGAN OSMOLALITAS
Ketidakseimbangan osmolalitas adalah
ketidakseimbangan konsentrasi zat yang terlarut (mineral) dalam cairan tubuh
Karena ion Na merupakan partikel utama ECF → hipo/hiperosmolalitas →
mencerminkan hipo/hipernatremia Hiperglikemia → kejadian khusus pada kasus DM,
akibat defisiensi H. Insulin
HIPONATREMIA
Disebabkan air yang berlebihan atau ion Na yang
berkurang (Na+ serum < 135 mEq/L) Menyebabkan pembengkakan sel (karena
perpindahan air dari ECF ke ICF) → mengancam jiwa → jika edem terjadi di sel
otak Terapi → membuang air yang berlebihan atau menganti ion Na
HIPERNATREMIA
Hipernatremia: kadar Na serum >145 mEq/L →
menyebabkan hiperosmolalitas (ECF) → dehidrasi ICF dan pengerutan sel
Penyebab utamanya:
Kehilangan air (mengandung Na)
Penambahan ion Na dengan kekurangan air
HIPOKALEMIA
Hipokalemia → kadar ion K serum <3,5mEq/L ( K ion
utama ICF) Hipokalemia berkaitan dengan alkalosis (karena alkalosis menyebabkan
ion K berpindah dari ECF ke ICF) Etiologi: asupan K ↓, kehilangan K lewat:
saluran cerna, ginjal, luka bakar
EFEK HIPOKALEMIA
Perlu diingat: diuretik, digitalis, hipokalemia
merupakan kombinasi yang mematikan, karena diuretik → hipokalemia →
meningkatkan efek digitalis → disritmia jantung → mati
HIPERKALEMIA
Hiperkalemia: peningkatan kadar ion K serum
>5,5mEq/L
Hiperkalemia → keadaan darurat medis yang perlu
segera dikenali dan ditangani untuk menghindari disritmia dan henti jantung
(cardiac arrest)
ETIOLOGI HIPERKALEMIA
Pengambilan darah vena yang buruk → lisis sel darah
→ ion K keluar sel
Ekskresi tidak memadai:
·
GGA dan GGK
·
Insufisiensi adrenal
·
Hipoaldosteronisme
·
Penyakit Addison
·
Diuretik hemat kalium
(spironolakton)
·
Berpindahnya ion K dari
ICF ke ECF
·
Asidosis metabolik
(pada gagal ginjal)
·
Kerusakan jaringan
(luka bakar luas, cedera remuk berat, perdarahan internal)
·
Asupan yang berlebihan:
·
Pemberian cepat larutan
infus IV yang mengandung ion K
·
Pemberian cepat
transfusi darah yang disimpan
·
Makan pengganti garam
pada pasien gagal ginjal
GAMBARAN KLINIS HIPERKALEMIA
Neuromaskuler:
kelemahan otot → paralisis flasid pd tungkai bawah
lalu ke badan dan lengan,
Parestesia wajah, lidah, kaki, dan tangan
Saluran cerna:
Mual, diare, kolik usus
Ginjal:
Oliguria → anuria
G.
PENATALAKSANAAN MEDIS
PENATALAKSANAAN DEHIDRASI
Ketentuan Umum:
Berikan maintenance cairan dan ganti cairan yang
hilang
Ganti kehilangan cairan yang masih berlangsung,
volume per volume
Pemberian cairan dibagi rata dalam 24 jam, kecuali
keadaan khusus
Kebutuhan volume 24 jam/m2
Maintenance: 1500 ml/m2 BSA (Body Surface Area)
Kekurangan volume cairan sedang + maintenance
(penurunan BB mendadak <5%) 2400 ml/m2 BSA Kekurangan volume cairan yang
berat + maintenance (penurunan BB mendadak >5%) 3000 ml/m2 BSA
PENATALAKSANAAN KELEBIHAN VOLUME ECF
Tergantung penyebabnya → prinsip pembatasan asupan
ion Na dan cairan Edema paru → perlu tindakan cepat, untuk menghindari preload
yang besar (beban yang masuk jantung) → dengan cara: Posisi fowler, Pemberian diuretik kuat, Pemberian oksigen
PENATALAKSANAAN HIPERNATREMIA
Menurunkan ion Na serum, sebelum mencapai kadar
kritis (>160 mEq/L)
Hipernatremia dengan normovolemia → D5 per oral atau
IV
Hipernatremia dengan hipervolemik → D5 dan diuretik
Diabetes insipidus → desmopresin
PELAKSANAAN HIPONATREMIA
membuang air yang berlebihan atau menganti ion Na
PENATALAKSANAAN HIPOKALEMIA
Prinsip: memulihkan ke normovolemia Hipokalemia →
peningkatan asupan ion K per oral atau IV (tidak boleh >20mEq/L), bolus KCl
tidak boleh IV → dapat menyebabkan henti jantung
PENATALAKSANAAN HIPERKALEMIA
Pada ion K sangat tinggi (7-8mEq/L) atau ada
perubahan EKG sangat mencolok → menunjukan adanya ancaman henti jantung → ion K
harus dirunkan dalam waktu 5 menit →
10 ml kalsium glukonat 10% IV secara perlahan,
dengan pemantauan EKG
500 ml glukose 10% dengan insulin dalam waktu 30
menit
BAB III
LAPORAN KASUS
A. KASUS
TN. Bx adalah seorang pasien yang dirawat di RS VC .
Ruang Anggrek,berusia 28 tahun,BB 50 kg,TB 160 cm,jenis kelamin laki laki
,menderita keretakan pada pinggul sebelah kirinya. Ia mengalami fiksasi
internal terbuka pada panggul kirinya. Tanda tanda vitalnya tekanan darah
102x/menit,pernafasan 28x/menit,dan temperature 390C. Ia sering kali
mengeluh tentang nafasnya yang pendek,pernafasannya lembab dan berat,oedema anasarka
muncul dan ia lebih banyak intake dari output. Urinenya berwarna caramel dan
keluar melalui kateter sebanyak 100 ml selama lima jam terakhir,istri pasien
mengatakan tanga kiri pasien mengalami lecet dan mulai melepuh setelah
menjalani operasi. Ia diberi D5 ½ NS yang ditambah 30mEq / KCL
dengan kecepatan 75 ml/jam . perutnya membesar dengan suara usus
hipoaktif,nilai laboratorium dan gas darah arterinya (arteri blood gas-ABG)
adalah sebagai berikut:
|
Laboratorium
|
Nilai hasil
|
ABG
|
Nilai hasil
|
|
Glukosa
|
126 mg/Dl
|
PH
|
7,42
|
|
Sodium (Na+)
|
143 mEq/Dl
|
PaO2
|
82 mmHg
|
|
Potassium (K+)
|
3,4 mEq/dL
|
PaCO2
|
36 mmHG
|
|
Klorida ( Cl)
|
98 mEq/Dl
|
Bikarbonat (HCO3-)
|
24 mEq/dL
|
|
Karbondioksida
( CO2)
|
25 mEq/dl
|
O2 jenuh
|
97% pada 3L/menit
melalui nasal kanul
|
|
BUN
|
24 mg/dL
|
Base Excess
|
0,0
|
|
Creatinin
|
0,7 mg/dL
|
|
|
|
|
|
|
|
Data Objektif :
a. BB
50 kg
b. TB
160 cm
c. Menderita
keretakan pada pinggul sebelah kirinya
d. Ia
mengalami fiksasi internak terbuka pada panggul kirinya
e. Tanda
tanda vitalnya tekanan darah 102x/menit,pernafasan 28x/menit,dan temperature 390C.
f. Pernafasannya
lembab dan berat,
g. Oedema
anasarka muncul dan ia lebih banyak intake dari output
h. Urinenya
berwarna caramel dan keluar melalui kateter sebanyak 100 ml selama lima jam
terakhir
i.
. Ia diberi D5 ½
NS yang ditambah 30mEq / KCL dengan kecepatan 75 ml/jam
j.
Perutnya membesar
dengan suara usus hipoaktif,
k. nilai
laboratorium dan gas darah arterinya (arteri blood gas-ABG) adalah sebagai
berikut:
|
Laboratorium
|
Nilai hasil
|
ABG
|
Nilai hasil
|
|
Glukosa
|
126 mg/dL
|
PH
|
7,42
|
|
Sodium (Na+)
|
123 mEq/dL
|
PaO2
|
82 mmHg
|
|
Potassium (K+)
|
3,4 mEq/dL
|
PaCO2
|
36 mmHG
|
|
Klorida ( Cl)
|
98 mEq/dL
|
Bikarbonat (HCO3-)
|
24 mEq/dL
|
|
Karbondioksida
( CO2)
|
25 mEq/dl
|
O2 jenuh
|
97% pada 3L/menit
melalui nasal kanul
|
|
BUN
|
24 mg/dL
|
Base Excess
|
0,0
|
|
Creatinin
|
0,7 mg/dL
|
|
|
Data Subjektif:
a. Ia
sering kali mengeluh tentang nafasnya yang pendek
b. Istri
pasien mengatakan tangan kiri pasien mengalami lecet dan mulai melepuh setelah
menjalani operasi
Osmolalitas Serum
2Na+BUN/2,4+Glukosa/18=2x123+24/2,4+126/18= 263
PATOFISIOLOGI
B.
PEMBAHASAN
Identitas Pasien :
Nama : Tn.Bx
Umur : 28 Tahun
1. TTV :
a. TD : 90/50
mmHg
b. R : 28x/mnt
c. S : 390C
d. N :
102x/mnt
2. Sistem
Pernafasan :
R=
28x/menit,nafas yang pendek,pernafasannya lembab dan berat,O2
jenuh=97% pada 3L/mnt melalui nasal kanul.
3. Sistem
Kardiovaskuler
N=
102x/mnt,TD=90/50 mmHg,S=390C
4. Sistem
Pencernaan
Perutnya
membesar dan suara usus hipoaktif
5. Sistem
Perkemihan
Urinenya
berwarna caramel dan keluar melalui kateter sebanyak 100 ml selama lima jam
terakhir, dan ia lebih banyak intake dari output.
6. Sstem
Muskoloskeletal
Klien
menderita keretakan pada pinggul sebelah kirinya. Ia mengalami fiksasi internak
terbuka pada panggul kirinya.
7. Sistem
Integumen
Oedema
anasarka muncul.
Laboratorium :
|
Laboratorium
|
Nilai hasil
|
ABG
|
Nilai hasil
|
|
Glukosa
|
126 mg/dL
|
PH
|
7,42
|
|
Sodium (Na+)
|
123 mEq/dL
|
PaO2
|
82 mmHg
|
|
Potassium (K+)
|
3,4 mEq/dL
|
PaCO2
|
36 mmHG
|
|
Klorida ( Cl)
|
98 mEq/dL
|
Bikarbonat (HCO3-)
|
24 mEq/dL
|
|
Karbondioksida
( CO2)
|
25 mEq/dl
|
O2 jenuh
|
97% pada 3L/menit
melalui nasal kanul
|
|
BUN
|
24 mg/dL
|
Base Excess
|
0,0
|
|
Creatinin
|
0,7 mg/dL
|
|
|
Therapi :
D5 ½ NS yang ditambah 30mEq / KCL dengan
kecepatan 75 ml/jam
ANALISA DATA
|
DATA
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
|
DO:
A. Oedema
anasarka muncul dan ia lebih banyak intake dari output
B. Perutnya
membesar dengan suara usus hipoaktif
C. Osmolalitas
Serum
2Na+BUN/2,4+Glukosa/18=2x123+24/2,4+126/18=
263
D. TD :90/50 mmHg
R : 28x/mnt
S : 390C
N : 102x/mnt
E. Urinenya
berwarna caramel
DS:-
|
 Retakan
Pinggul
Fiksasi Terbuka
Cairan Masuk Ke
Intertsisial
Kekurangan Volume
Cairan
|
Kekurangan Volume
Cairan
|
|
DO:
A. Oedema
anasarka muncul dan ia lebih banyak intake dari output
B. Perutnya
membesar dengan suara usus hipoaktif
C. Osmolalitas
Serum
2Na+BUN/2,4+Glukosa/18=2x123+24/2,4+126/18=
263
D. Urinenya
berwarna caramel
DS:-
|
Retakan
Pinggul
Fiksasi Terbuka
Cairan Masuk Ke
Intertsisial
Cairan di abdomen
menumpuk
Kerja Usus Lemah
Gerak Peristaltik Terganggu
BU hipoaktif
Kelebihan volume
cairan
|
Kelebihan volume
cairan
|
|
DO:
A. S=390C
B. Oedema
anasarka muncul dan ia lebih banyak intake dari output
DS:
Istri pasien
mengatakan tangan kiri pasien mengalami lecet dan mulai melepuh setelah
menjalani operasi
|
Retakan
Pinggul
Fiksasi Terbuka
Cairan Masuk Ke
Intertsisial
Oedema anasarka
Kulit menipis dan
melepuh
Kerusakan Integritas
Kulit
|
Kerusakan Integritas
Kulit
|
|
DO:
A. TD :90/50 mmHg
R : 28x/mnt
S : 390C
N : 102x/mnt
B.
Pernafasannya lembab dan berat,
DS:
Ia sering kali
mengeluh tentang nafasnya yang pendek
|
Retakan
Pinggul
Fiksasi Terbuka
Cairan Masuk Ke
Intertsisial
Penumpukan Cairan di
Rongga Paru
Nafas Tidak Adekuat
Ketidakefektifan Pola
Nafas
|
Ketidakefektifan Pola
Nafas
|
DIAGNOSA:
1. Kekurangan
Volume Cairan b.d kehilangan cairan aktif
2. Kelebihan
Volume Cairan b.d Gangguan Mekanisme Regulasi
3. Kerusakan
Integritas Kulit b.d Perubahan Status Cairan
4. Ketidakefektifan
Pola Nafas b.d Penurunan Ekspansi Paru
INTERVENSI
1. Kekurangan
Volume Cairan b.d kehilangan cairan aktif
a. Pantau,ukur,catat
intake dan output
b. Awasi
TTV,evaluasi nadi,pengisian kapiler,turgor kulit,dan membrane mukosa
c. Kolabirasi
pemberian cairan dengan osmolalitas tinggi (D5NS),albumin,dan Lasix
2. Kelebihan
Volume Cairan b.d Gangguan Mekanisme Regulasi
a. Pantau,ukur,catat
intake dan output
b.
Kaji penyebab
kelebihan volume cairan
c.
Observasi
Perubahan Oedema
d.
Monitor warna
dan kualitas urine
3. Kerusakan
Integritas Kulit b.d Perubahan Status Cairan
a.
Inspeksi seluruh permukaan kulit dari kerusakan kulit dan iritasi
b.
Ubah posisi tidur pasien dengan sering.
c.
Gunakan alas yang lunak untuk mengurangi penekanan pada kulit
4. Ketidakefektifan Pola Nafas b.d penurunan
ekspansi paru
a. Kaji/pantau frekuensi pernafasan, catat rasio
inspirasi/ekspirasi.
b. Pantau adanya gangguan bunyi nafas
c. Berikan posisi semi fowler
d. Observasi TTV
e. Kolaborasi pemberian oksigen
